Nota publicada el:2021-08-31 17:51:48 hs
Autores:
Santos Ángel Depine-

Salud Renal Poblacional. Una propuesta para un cambio paradigmático en la salud pública.

Dentro de los valores sociales más preciados, se ubica a la equidad en salud, generando igualdad de oportunidades para la salud personal y colectiva, otorgando; mediante el ejercicio de la transdisciplina un rol participativo a los referentes sociales, en la planificación y desarrollo de los programas de salud y la promoción de la salud poblacional ( 1), expresada en el compromiso mundial de “no dejar a nadie atrás” incorporado en la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, incluyendo dentro de la búsqueda de la equidad social a la equidad en salud ( 2)

A partir de la primera lista mundial de funciones esenciales de salud pública (FESP) en 1997 ( 3), su operacionalización se enfocó al sector salud, quedando relegadas las intervenciones de la sociedad civil e incluso de otras áreas de gobierno ( 4).

En una profunda revisión, se observó la necesidad de ampliar las FESP a nivel global, no solo con las prácticas habituales de fortalecimiento de los sistemas nacionales de salud, sino también y de manera primordial facilitar los accesos a los servicios de salud desde lo individual y sobre todo con un enfoque poblacional, incluyendo el impacto de los determinantes sociales de la salud; cambio climático, economía del comportamiento, salud y bienestar, sensibilizando a una toma de conciencia global para dar respuesta a grupos invisibilizados de la población o con necesidades particulares ( 5) ( 6)

La pandemia de la COVID-19 ha actuado como un emergente fundamental en la concepción del aseguramiento de generar estrategias de fortalecimiento de las FESP, priorizando nuevas políticas sanitarias y el aseguramiento de recursos físicos y humanos eficientes y eficaces, generando capacidades y sistemas incluyentes de las estructuras sociales, con las personas integrantes de las comunidades ( 7)

No es posible desconocer la existencia de obstáculos en el logro de estos cambios paradigmáticos, incluyendo la resistencia al cambio que se hace presente ante nuevas propuestas, motivadas muchas veces en el desconocimiento o la ausencia de diálogos asertivos, que permitan comprender cabalmente el rol director que puede ejercer la salud pública para el logro de una mejor equidad en el cuidado de la salud de grandes conglomerados de población, a pesar de los compromisos asumidos desde hace años, por los representantes nacionales en los órganos de discusión y consenso supranacionales vinculados a la salud pública. ( 8)

En el caso de las enfermedades crónicas no transmisibles y específicamente en la enfermedad renal crónica (ERC), esta imperiosa necesidad y urgencia en generar este cambio de paradigma, resulta muy claro y evidente.

La ERC es un exponente válido de las vulnerabilidades sociales, que nos desafía a generar un cambio profundo en las políticas sanitarias y que permite demostrar la imperiosa necesidad de un cambio de paradigma en las políticas públicas de salud, centradas en su mayor parte en un modelo biomédico y en las causales individuales propiciadoras de enfermedad. La evidencia estadística demuestra que lo realizado hasta ahora, bajo ese paradigma, no ha sido suficiente ni totalmente efectivo.

Los datos actuales de prevalencia e incidencia están contaminados por la pandemia de la COVID 19 que ha golpeado fuertemente en la población de personas que padecen enfermedades crónicas degenerativas, causando una elevada mortalidad global, por lo cual resulta pertinente analizar los datos anteriores a esta situación epidemiológica, como un umbral de base que se puede proyectar al futuro.

En 2017, 1,2 millones de personas murieron por ERC a nivel mundial. En el período 1990-2017 aumentó un 41,5 % la tasa global de mortalidad por dicha enfermedad, pasando de ser la decimoséptima principal causa de muerte en todo el mundo en 1990, a ocupar el decimosegundo lugar en 2017, registrándose un crecimiento del 29,3 % en la prevalencia global de la ERC en todas las edades y 35,8 millones de años de vida perdidos, medidos por los indicadores de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) ( 9).

Cuando se relacionan estas cifras con las variables socioeconómicas, la mayoría de los pacientes están concentrados en los tres quintiles más bajos del índice sociodemográfico. La pobreza ( 10) y las condiciones de aislamiento social de muchas poblaciones en desventaja, como son los pueblos originarios que están alejados de la visibilidad sanitaria ( 11), condicionan a las personas a enfermarse, dado que no disponen de capacidad económica y poseen barreras de acceso a los servicios de salud, ya sea por cuestiones económicas, geográficas, educativas y culturales, debiendo señalarse que coexisten atavismos culturales con una gran influencia de los chamanes, curanderos, hechiceros o brujos, con el agravante que en algunas áreas de países emergentes constituyen la única alternativa accesible para la atención de la salud, por lo cual es imprescindible articular estrategias que vinculen estas prácticas ancestrales con la medicina moderna ( 12).

Las evidencias ponen de manifiesto una profunda inequidad existente en diferentes regiones del planeta, impactando fuertemente en Latinoamérica ( 13), quedando demostrada la significativa correlación entre educación y salud, que demuestra que los adultos que poseen un mayor nivel educativo tienen una mejor salud y esperanza de vida ( 14).

Está demostrado que, en muchas regiones, la situación de pobreza coexiste con hábitats de vivienda en ambientes tóxicos de diferentes etiologías y procedencias, ya sea por contaminantes del agua para consumo ( 15), del suelo ( 16) o del aire.

Al respecto, la Organización Panamericana de la Salud informa que, la contaminación del aire es el principal riesgo ambiental para la salud pública en las Américas y que, en todo el mundo, cerca 7 millones de muertes prematuras se atribuyeron a la contaminación del aire ambiental en 2016, de las cuales el 88% han ocurrido en países de ingresos bajos y medios.

Según datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de Naciones Unidas, en 2019 había en Latinoamérica y el Caribe 648.121.000 personas, de las cuales más de 150 millones viven en ciudades que exceden las Guías de Calidad del Aire de la OMS, lo cual aumenta el riesgo de infecciones respiratorias, enfermedades cardíacas, derrames cerebrales y cáncer de pulmón, en las poblaciones más vulnerables ( 17).

La ERC y su gran vinculación con otras enfermedades crónicas asociadas, produce pérdida prematura de vidas, disminución de calidad de vida de los enfermos no controlados en sus periodos precoces de enfermedad, grandes gastos en los sistemas de salud y en las familias, observando el incesante crecimiento de la prevalencia, los años perdidos por discapacidad o muerte prematura; la falta de acceso al cuidado de la salud de grandes conglomerados de población, y la gran cantidad de personas que no han podido acceder a los tratamientos de remplazo de la función renal y han fallecido en estadios previos de la enfermedad, es evidente que las políticas sanitarias actuales de prevención y atención de las enfermedades renales basadas en factores de riesgo individuales no han sido efectivas ni eficientes, por lo cual es necesario repensar los modelos actuales y generar propuestas holísticas e integradoras.

Esta propuesta se fortalece al verificar la aparición de nuevas causales de ERC en algunas regiones de Centroamérica y el mundo, de etiología desconocida y características epidémicas, como es el caso de la nefropatía de comunidades agrícolas, que se acompaña de una elevada mortalidad en personas jóvenes (menores de 60 años), relacionada con determinantes macrosociales y no con factores de riesgo individuales ( 18).

En 2005, desde Latinoamérica impulsamos un modelo de salud renal de amplia aceptación internacional ( 19) ( 20). Actualmente consideramos necesario repensar esas estrategias y articular transdisciplinariamente un nuevo modelo que integre factores de riesgo individuales con los poblacionales, incluyendo los determinantes sociales vinculados a la salud de las comunidades, cuyos detalles se pueden analizar en la siguiente publicación:

Burgos-Calderón, Rafael, Santos Á. Depine, and Gustavo Aroca-Martínez. 2021. "Population Kidney Health. A New Paradigm for Chronic Kidney Disease Management" International Journal of Environmental Research and Public Health 18, no. 13: 6786. https://doi.org/10.3390/ijerph18136786

Referencias:

1. S. G. Fifty thoughts on the foundations of population health. New York: Oxford University Press; 2018.

2. United Nations. General Assembly. Paper presented at: Transforming our World: the 2030 Agenda for Sustainable Development. A/RES/70/1, 2015; New York.

3. Bettcher D, Sapirie S, Goon E. Essential public health functions: results of the international Delphi study. World Health Statistics quarterly. Rapport Trimestriel de Statistiques Sanitaires Mondiales. 1998;51(1):44-54.

4. Pan American Health Organization. Public Health in the Americas: Conceptual Renewal, Performance Assessment, and Bases for Action. Washington DC: PAHO; 2002.

5. Detels R, Gulliford M, Karim QA, Tan CC. Oxford Textbook of Global Public Health. Sexta ed. Oxford; 2015.

6. Depine S. The Role of Government and Competing Priorities In Minority Populations. Ethnicity & Disease. Spring 2009;19:S1-73.

7. World Health Organization. COVID-19: operational guidance for maintaining essential health services during an outbreak. march 25, 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331561. Accessed august 26, 2021.

8. World Health Organization. Strategy for universal access to health and universal health coverage. 53 Directing Council. September – October 29 September – 3 October, 2014. https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/28276/CD53-5-s.pdf?sequence=4&isAllowed=y. Accessed August 26, 2021.

9. Collaboration GCKD. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. February 2020;Vol 395 (10225).

10. Organización Mundial de la Salud. Consejo Ejecutivo, 113. Influencia de la pobreza en la salud: informe de la Secretaría.. Diciembre 4, 2003. https://apps.who.int/iris/handle/10665/21081. Accessed Agosto 26, 2021.

11. Aroca-Martínez G, Cadena-Bonfanti A, Ardila-Cárdenas M, et al. Día Mundial del Riñón 2019: determinación de factores de riesgo para enfermedad renal en indígenas adultos colombianos. Revista Colombiana de Nefrología. 2020;7 (Supl):8-17.

12. Organización Panamericana de la Salud. "Salud Universal en el Siglo XXI: 40 años de Alma-Ata”. Informe de la Comisión de Alto Nivel. Edición revisada.. Washington DC: OPS; 2019.

13. Depine S, Aroca-Martínez G. Desafiando a la inequidad de Latinoamérica: estrategias facilitadoras de “control” de la Enfermedad Renal Crónica. Barranquilla: Mejoras; 2018.

14. Raghupathi V, Raghupathi, W. The influence of education on health: an empirical as- sessment of OECD countries for the period 1995–2015. Arch Public Health. 2020;78(20).

15. Robles-Osorio M, Sabatha E. Disparidad social, factores de riesgo y enfermedad renal crónica. Nefrología. 2016;36(5):465-582.

16. Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). Proceedings of the Global Symposium on Soil Pollution. Rome; 2018.

17. United Nations. https://population.un.org/. 2019. https://population.un.org/wpp/Download/Standard/Population/. Accessed august 26, 2021.

18. Hoy W, Ordunez P. Epidemia de enfermedad renal crónica en comunidades agrícolas de Centroamérica. Definición de casos, base metodológica y enfoques

para la vigilancia de salud pública.. Washington: Organización Panamericana de la Salud; ; 2018.

19. Burgos Calderón R, Depine S. Sustainable and tenable renal health model: A Latin American proposal of classification, programming, and evaluation. Kidney International. Jun 2005; 68 (Supplement 97 ):S23–S30.

20. Depine S, Burgos Calderón R. Renal Health Models in Latin America: Development of National Programs of Renal Health. Renal Failure. 2006;28:649–664.